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血脂探秘丨第六集:如何选择降脂药?
时间:2019-07-05 15:26 作者:admin666 来源:未知

导读

在了解了他汀的临床适应证之后,大家接下来最关心的问题就是:目前市场上他汀的种类繁多,彼此之间似乎不相上下,我们又该如何进行理性的抉择呢?今天我们就从降脂强度、安全性、循证证据等三个方面来阐述如何选择“靠谱”的他汀。

在了解了他汀的临床适应证之后,大家接下来最关心的问题就是:目前市场上他汀的种类繁多,彼此之间似乎不相上下,我们又该如何进行理性的抉择呢?今天我们就从降脂强度、安全性、循证证据等三个方面来阐述如何选择“靠谱”的他汀。

降脂强度

“百年胆固醇理论”告诉我们,胆固醇是动脉粥样硬化发生的根本原因,而强化降脂则可以更多地减少ASCVD的发生,尤其是在心血管事件风险增高的患者,更低的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能带来更大的获益。

最新的《2018 美国心脏协会/美国心脏病学学会(AHA/ACC)胆固醇管理指南》[1]则进一步明确了极高危患者的LDL-C控制目标:LDL-C≤1.8 mmol/L和LDL-C降幅≥50%。因此,降LDL-C是选用他汀的原因,降幅是首要关注目标。

《中国成人血脂异常防治指南2016》[2]指出,只有LDL-C降幅≥50%的他汀才是强效他汀,才有助于达到“1850”的目标。而目前指南中推荐的强效他汀只有两类——瑞舒伐他汀(20 mg)和阿托伐他汀(40-80 mg,目前阿托伐他汀80 mg尚未在中国获批)。值得的注意是,现有一种认识上的误区,以为匹伐他汀也属于强效他汀的范畴,但实际上这并未得到指南的认可。

因此,对于基线LDL-C水平高、心血管事件风险高的患者而言,瑞舒伐他汀是一个更好的选择。

安全性

他汀的应用是一个漫长的过程,许多患者会担心他汀的不良反应,尤其是对于并存疾病较多、合并用药复杂的老年患者而言,他汀的安全性是一个重要的考虑因素。实际上临床研究[3]已经表明,他汀的不良反应均与他汀的剂量相关,即不良反应的发生率会随着他汀剂量的增加而增高。

所以,低剂强效的他汀是最优选择。对于需要“1850”的患者,在中国市场上获批的剂量中只有瑞舒伐他汀是符合降LDL-C幅度≥50%的高强度他汀,并且低剂强效,符合安全考量下对ASCVD患者的最大获益。在临床研究[4]中,瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀由于不良事件而停药的比率相当。

另外,由于ASCVD患者多伴有其他心血管疾病,联合用药常见且复杂,也有必要从药代动力学方面考察常见他汀药物。瑞舒伐他汀具有独特的亲水性,且不通过CYP450 3A4代谢,90%以原形通过肾和肠道代谢,仅10%通过CYP2C9系统代谢。因此,与其他常用的心血管药物联用时,药物相互作用的可能性是最小的。

因此,对于那些并存疾病多、合并用药复杂的患者而言,相互作用小的瑞舒伐他汀也许是一个不错的选择。

循证证据

“实践是检验真理的唯一标准”,他汀的循证证据也是影响我们临床决策中选择他汀的一大因素。而大量的临床研究都证实了瑞舒伐他汀在稳定、逆转动脉粥样硬化斑块降低心血管事件发生风险方面的优势。

JUPITER研究[5]是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照前瞻性预防研究,共纳入了17802例LDL-C水平正常(<3.34 mmol/L)但超敏C反应蛋白(hs-CRP)增高(>2 mg/dL)的正常受试者,随机分为瑞舒伐他汀治疗组和安慰剂组,随访1.9年后,结果显示瑞舒伐他汀组降低LDL-C水平50%及降低hs-CRP的37%,最终降低主要心血管终点事件的相对危险达44%(P<0.00001)。

ASTEROID研究[6]是一项多中心、开放性、前瞻性研究,共入选了507例经冠状动脉造影确诊的冠心病患者,接受瑞舒伐他汀40 mg治疗24个月。结果显示:主要研究终点一整段目标血管的粥样硬化病变体积百分比较治疗前降低了0.79%,在目标血管病变最严重的10 mm节段粥样硬化病变体积缩小9.1%,而粥样硬化病变总体积缩小6.8%。

基于以上的临床研究数据,多国指南也都认可瑞舒伐他汀在ASCVD的一级预防和二级预防中都是一个合理的选择。

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